（回去就上了个30小时班，什么都没写，已经累瘫了......睡一觉，明天补543和544，见谅）

（季节转换，春天又到，该聊一聊容易出现的哮喘和过敏性鼻炎）

哮喘患者自我管理的意义、目标和内容；哮喘患者自我管理相关的健康教育；哮喘自我管理工具；哮喘急性发作先兆的识别及初步处理；我国哮喘患者自我管理面临的挑战与展望等内容。

一、定义哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。

哮喘发作多数发生在既往已确诊的患者，也可为表现。大多数情况与接触过敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染诱发及控制性药物依从性差有关，但也有少数患者无明确的诱因。严重发作也可发生于轻度和控制良好的哮喘患者。

二、危险因素及诱发因素(一)危险因素具有下述危险因素的患者急性发作风险较高，包括：

(1)未控制的哮喘症状;(2)过量使用短效β2受体激动剂(SABA);(3)吸入糖皮质激素(ICS)用量不足，包括未应用ICS、用药依从性差及吸入技术错误;(4)第1秒用力呼气容积(FEV1)低，特别是FEV1占预计值百分比低于60;(5)有未控制的精神心理问题;(6)贫困、低收入人群;(7)吸烟;(8)合并症：肥胖，过敏性鼻炎，食物过敏;(9)痰及血中嗜酸性粒细胞高，呼出气一氧化氮升高;(10)妊娠。

(二)诱发因素诱发因素是指能诱发哮喘患者的急性发作、加重哮喘症状的因素。多种诱发因素有季节性特点，与呼吸道感染、过敏原吸入及天气变化等因素有关。

三、发病机制与病理生理(一)发病机制哮喘急性发作是下呼吸道对环境暴露的过度反应，慢性气道炎症基础上的气道炎症急性加重是急性发作的核心，同时气流阻塞和气道反应性加重。

(二)病理和病理生理哮喘急性发作病理改变主要表现为气道炎症的急性加重(包括气道上皮细胞受损、支气管黏膜充血水肿、气道分泌增多、支气管平滑肌收缩等)。

四、哮喘急性发作的评估多数哮喘急性发作存在早期征兆。

哮喘发作的程度轻重不一，病情发展的速度也有不同，可以在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。

哮喘发作时肺功能恶化以呼气流量降低为特征。

临床上哮喘发作需要与下述疾病引发的喘息及呼吸困难相鉴别，包括急性左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性肺栓塞、上气道阻塞、原发性支气管肺癌及支气管良性肿瘤、变应性支气管肺曲霉病、外源性过敏性肺泡炎、嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎、高通气综合征及自发性气胸等。

五、治疗(一)治疗目标和分级处理原则1.治疗目标：急性发作依病情轻重分轻度、中度、重度和危重度四个等级，其总体治疗目标在于尽快缓期症状、解除支气管痉挛和改善缺氧，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。

2.分级处理原则：一般来讲，轻度和部分中度急性发作患者可遵循“哮喘行动计划”实施自我处理，初始治疗2d后如效果不佳或持续恶化者应到医院就诊，即便获得缓解也建议到医院评估控制水平，查找发作诱因，调整治疗方案;中重度发作和危及生命的危重度发作患者应尽快到医院治疗，在等待或转送过程中应吸入沙丁胺醇(或联合异丙托溴铵)、2～4倍常量ICS或系统性激素治疗。

(二)一般治疗哮喘急性发作后，首要处置应为脱离过敏原、避免诱发及危险因素的接触和暴露、呼吸困难的患者给予氧疗。

(三)家庭与社区处理家庭与社区处理是急性发作治疗的首要环节，轻、中度急性发作的患者可在家庭或社区治疗中得到缓解。主要的治疗措施为重复吸入速效支气管舒张剂或福莫特罗低剂量ICS联合制剂。速效支气管舒张剂以SABA为最常见的首选药物。SABA的初始剂量为2～4喷，每20分钟吸入1次，1h后观察治疗反应。轻度急性发作可调整每3～4小时2～4喷，中度急性发作每1～2小时6～10喷。SABA和短效抗胆碱能药物(异丙托溴铵)联合使用，舒张支气管作用更佳，可更有效改善肺功能，并减少哮喘急性发作住院次数。

应增加控制用ICS的剂量，至少为基础量的2倍，最高剂量可达布地奈德1600μg/d或等效的其他ICS，条件允许者可雾化吸入布地奈德混悬液每次1～2mg，每日3次。如果治疗反应不佳，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应加用全身用激素。

有条件的患者可进行家庭氧疗。

经家庭和社区处理好转后，需定期哮喘专病门诊随访，完善稳定期治疗(制定详细的哮喘行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制定避免接触的措施，调整控制治疗方案);若病情未见明显好转或持续恶化，需急诊或入院治疗。

六、哮喘急性发作先兆的识别及初步处理多数哮喘急性发作前都有不同程度的前驱症状和表现，及时发现哮喘急性发作的先兆表现，并采取相应处理措施，可以减少严重的哮喘急性发作。对于哮喘急性发作先兆的识别，有2种方法进行判断：

一种是依据症状，哮喘急性发作的先兆症状有咳嗽、胸闷、气促等；第二种方法是依据PEF监测结果，如果患者的PEF值在近期内下降至正常预计值或个人最佳值的60～80或更低，需要警惕近期急性发作的风险。如果不知道正常预计值和个人最佳值，PEF较平常的基础值降低20以上，也需要特别注意。由于患者对气流受限的感知和症状的敏感性不同，所以最好结合以上2种方法来进行识别和判断。

出现哮喘急性发作先兆的自我处理方案：

(1)使用SABA1～2喷，必要时可每隔4～8h吸入一次，但24h内最多不宜超过8喷；布地奈德/福莫特罗作为缓解用药使用可减少严重急性发作风险，当出现哮喘急性发作先兆症状时，可增加布地奈德/福莫特罗(160/4.5μg)1～2吸缓解症状，每日最大剂量一般不超过6吸。(2)增加控制药物：当使用缓解药物后仍有症状，PEF不能恢复至正常预计值或个人最佳值，需要增加控制药物，如增加ICS的剂量，或增加其他的控制药物。(3)加用口服激素和就医：当采用以上措施后症状仍继续加重时，可加用口服激素，如泼尼松0.5～1.0mg/kg，并及时到医疗机构就医。

七、危重症哮喘发作的处理处理原则迅速缓解支气管痉挛和控制呼吸道炎症，纠正低氧血症和呼吸衰竭，及时发现和处理并发症。

八、特殊情况哮喘急性发作的处理(一)围手术期1.围手术期哮喘发作的危险因素：

2.术中哮喘急性发作的诊断与处理。

(1)诊断：①既往有哮喘病史或有反复发作的喘息、咳嗽、胸闷等症状的可疑哮喘者;②呼气相延长、胸壁活动减弱及听诊双肺出现哮鸣音或呼吸音消失;③SPO2持续下降;④气道峰压明显增加;⑤排除因气管导管扭折、过敏反应、肺水肿、误吸、肺栓塞等并发症。

(2)处理：①去除诱因，必要时停止手术;②辅助或控制呼吸，当面罩通气仍不能维持氧供时，应果断行气管插管，同时提高吸氧浓度;③药物治疗：同一般哮喘患者急性发作处理措施。给予SABA，或SABA联合短效抗胆碱能药物雾化吸入，以及激素及茶碱缓解痉挛。同时注意纠正缺氧及维持水电解质平衡。

3.重视术后哮喘管理。

(二)儿童期八、并发症及处理1.呼吸衰竭：应尽早行动脉血气分析。血气分析为Ⅰ型呼吸衰竭，尽早全身应用激素及雾化吸入SABA，同时注意观察患者治疗后的反应及监测动脉血气分析的变化。血气分析为Ⅱ型呼吸衰竭，则反映患者病情危重，如症状持续不缓解，血气分析提示动脉血二氧化碳分压(PaCO2)进行性升高，应考虑采用机械通气治疗。

2.黏液栓阻塞和肺不张：

3.气胸和纵隔气肿：

4.水电解质紊乱和酸碱失衡：

5.心律失常：

6.猝死一、过敏性鼻炎常用药过敏性鼻炎是一种由IgE介导的鼻腔黏膜炎性反应，主要症状包括鼻塞，鼻痒、清水样涕、喷嚏。常用治疗药物有：

一线治疗药物：鼻用糖皮质激素、口服或鼻用第二代抗组胺药、口服抗白三烯受体拮抗剂。推荐使用。

二线治疗药物：口服或鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱药。酌情使用。

孟鲁司特属于白三烯受体拮抗剂，可引起神经精神症状，并增加自杀风险，美国FDA不推荐孟鲁司特作为过敏性鼻炎的一线药物。

二、一线治疗药物1、鼻用糖皮质激素常用药物：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。

作用特点：①国内外指南公认的最有效和最主要的药物；②持续用药明显优于间断用药，疗程不少于2周；③疗效在1周内达到峰值，如果用药1周仍未见明显疗效，则可能无效。

2、口服或鼻用第二代抗组胺药口服药物：西替利嗪、氯雷他定、非索非那定等；鼻用药物：氮卓斯汀、左卡巴斯汀等。

作用特点：①疗效不及鼻用糖皮质激素，但可有效控制轻度，及大部分中重度过敏性鼻炎；②对鼻痒、喷嚏和流涕效果好，对鼻塞效果有限；③起效快，可“按需给药”。

3、口服白三烯受体拮抗剂常用药物：孟鲁司特作用特点：①缓解鼻部症状要弱于鼻用激素；②对鼻塞的改善作用，优于第二代口服抗组胺药；③适用于伴有哮喘的过敏性鼻炎。

三、二线治疗药物1、肥大细胞膜稳定剂常用药物：色甘酸钠、吡嘧司特和曲尼司特等。

作用特点：①改善鼻塞效果不明显；②起效慢，需要提前2周使用；③作用时间短，每天给药34次。

2、鼻用减充血剂常用药物：0.05羟甲唑啉，0.05赛洛唑啉。

作用特点：①可快速缓解鼻塞，对其他鼻部症状无作用；②严格控制用药次数，疗程不超过7天；③可与鼻用激素短期联用。

3、鼻用抗胆碱药常用药物：0.03异丙托溴铵。

作用特点：①可有效减少鼻分泌物，对其他症状无明显效果；②1530分钟起效，药效维持48小时；③很少全身吸收，安全性较好。

四、过敏性鼻炎伴有哮喘的治疗近50的哮喘患者合并过敏性鼻炎，1040的过敏性鼻炎患者合并哮喘。

对于合并哮喘的过敏性鼻炎患者，推荐使用：鼻用糖皮质激素，或口服白三烯拮抗剂。

五、联合治疗1、鼻用激素鼻用抗组胺药中重度过敏性鼻炎：鼻用激素鼻用抗组胺药，起效快、疗效好。但是，鼻用激素口服抗组胺药，尚未证明有额外的临床获益。

2、鼻用激素口服白三烯拮抗剂中重度过敏性鼻炎：对于经单一鼻用糖皮质激素治疗后，鼻塞等症状仍未得到良好控制者，可以加用口服白三烯拮抗剂。

3、口服抗组胺药口服白三烯拮抗剂季节性过敏性鼻炎：口服抗组胺药口服白三烯拮抗剂的疗效，比单独口服抗组胺药或单独口服白三烯受体拮抗剂的疗效更好。